Muitas vezes o usuário de planos de saúde se perguntam o que podem fazer em relação ao que consideram deficiências, arbitrariedades ou simples injustiças praticadas pelos planos de saúde.
Como em muitos casos existe uma relação de muito tempo entre o plano e o cliente, e também o temor de que, caso contestada, a operadora do plano de saúde poderá, em retaliação, remover por completo a cobertura do segurado, justamente quando ele mais necessita dela, muitos hesitam em recorrer a justiça, mesmo quando tem o direito de fazê-lo.
Há relativamente pouco tempo, isso vem mudando, especialmente por uma maior conscientização da população de seus direitos e de um esforço da parte dos órgãos governamentais, de regulamentar o setor de modo mais claro. Estamos ainda distantes de uma situação ideal.
Hoje em dia, os conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde cada vez mais vão parar nos tribunais. O principal motivo é a exclusão de coberturas de atendimento, seguidos por problemas de manutenção de aposentados, contratos coletivos e reajustes abusivos. O Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto do Idoso são invocados em meio a um complexo arcabouço normativo específico para o setor. Investigação por método de análise de julgados recentes permite observar que as operadoras de saúde são promotoras do excesso de judicialização, de certo modo pela intransigência em cumprir com suas obrigações e também por litigar de maneira ostensiva, inflexíveis a conciliação.
O contrato de seguro-saúde é um contrato em que o risco assumido pela seguradora consiste, basicamente, na prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas", obrigação de custeio dos tratamentos médicos do segurado ou reembolso dos custos pagos pelo segurado. Envolver a transferência de riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante pagamento de prêmio mensal.
Planos de saúde oferecem aos beneficiários o serviço de assistência médica prestado por profissionais e estabelecimentos credenciados, enquanto que seguro de saúde proporciona aos associados a livre escolha de profissionais, hospitais e laboratórios.
Apesar de não ser a responsável direta pela prestação dos serviços, a operadora mantém relação com unidades de saúde, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde com o único objetivo de disponibilizar os serviços destes sujeitos aos seus beneficiários e respectivos dependentes. Lícito concluir, portanto, que a operadora é quem controla, efetivamente, o processo de colocação dos serviços aos consumidores.
O indiscutível caráter consumerista da relação em debate atrai para si a inevitável solidariedade da cadeia de consumo quando se trata de responsabilidade dos prestadores da rede gerida pela seguradora, circunstância que se mostra determinante para se estabelecer a responsabilidade civil destas entidades nos casos de má-prestação do serviços pela rede credenciada e, um dos fatores preponderantes para a judicialização da saúde suplementar.
Algumas das armadilhas veladas que lesam consumidores:
Planos coletivos que se constituem em contratos empresariais para pequenos grupos são subterfúgio encontrado pelas operadoras de saúde para se eximirem da fiscalização regular da ANS;
Reajustes anuais ostensivos, superiores a variação dos custos médicos-hospitalares;
Reajustes por sinistralidade – trata-se da correlação dos valores somados dos prêmios pagos pelos beneficiários e valores gastos com coberturas. Em geral as empresas alegam que tal proporção deve estar entre 70 e 75% dos prêmios somados. O equilíbrio contratual alegado para se aumentar o valor do prêmio nunca é empregado em favor do segurado quando há diminuição da sinistralidade;
Reajustes por faixa etária ilegais. Brecha para expurgar da carteira consumidores que não são mais rentáveis às empresas de saúde. Com o advento da Lei 10.741 e a súmula 91 TJSP – as operadoras antecipam os reajustes de seriam aplicados após os 60 anos para os 56 e 59 anos;
Beneficiários chegam na velhice duplamente vulneráveis, muitas vezes sem conseguir efetuar os pagamentos no período da vida que mais necessitam da assistência dos serviços de saúde;
As operadoras e seguradoras têm deixado de informar os consumidores sobre a exclusão de médicos e hospitais, tampouco os têm substituído à altura. Costumam usar o nome de grandes hospitais para atrair clientela, mas restringem o atendimento a determinados procedimentos programados.
Além das considerações acima, há de se levar em contexto algumas coberturas usualmente negadas pelos planos – mas que podem ser obtidas por medidas judiciais:
Cirurgia Bariátrica;
Retirada de excesso de pele – tratamento de obesidade;
Radioterapia IMRT;
PET Scan;
Exclusão de Próteses e Órteses;
Home Care;
Tratamentos quimioterápicos.
Além desses casos, mesmo quando a seguradora impõe um limite geográfico para sua cobertura, o cliente tem o direito de pleitear reembolso, especialmente em casos emergenciais.
Nesse caso este deverá ter suas despesas ressarcidas pelo plano, conforme o art 12, VI da Lei 9656/98:
“VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.
A limitação geográfica não encontra amparo legal, e é visto como abusivo pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo a operadora ressarcir o consumidor os gastos no prazo estabelecido pela Lei 9656/98.
Nos últimos anos, o Judiciário buscou se empenhar de forma mais sistemática sobre o ato de julgar em saúde e tem buscado fazer com que esse ato não seja necessariamente uma decisão solitária. Mesmo com esse empenho do Judiciário, ainda há um longo caminho pela frente no que tange a judicialização da saúde suplementar.
Porém, até que um equilíbrio seja atingido, em muitos casos não há outra saída senão a dos tribunais para sanar distorções que foram, em muitos casos geradas por décadas de regulamentação insuficiente para o setor, aliado ao puro capitalismo extremado das operadoras de planos de saúde, especialmente maldoso, se observado que se aplica a situações e cidadãos em condição extremamente vulnerável, dado que, como diz o ditado “doença não espera”.
