O indiscutível caráter consumerista da relação em debate atrai para si a inevitável solidariedade da cadeia de consumo quando se trata de responsabilidade dos prestadores da rede gerida pela seguradora, circunstância que se mostra determinante para se estabelecer a responsabilidade civil destas entidades nos casos de má-prestação do serviços pela rede credenciada e, um dos fatores preponderantes para a judicialização da saúde suplementar.

Algumas das armadilhas veladas que lesam consumidores:

  • Planos coletivos que se constituem em contratos empresariais para pequenos grupos são subterfúgio encontrado pelas operadoras de saúde para se eximirem da fiscalização regular da ANS;
  • Reajustes anuais ostensivos, superiores a variação dos custos médicos-hospitalares;
  • Reajustes por sinistralidade – trata-se da correlação dos valores somados dos prêmios pagos pelos beneficiários e valores gastos com coberturas. Em geral as empresas alegam que tal proporção deve estar entre 70 e 75% dos prêmios somados. O equilíbrio contratual alegado para se aumentar o valor do prêmio nunca é empregado em favor do segurado quando há diminuição da sinistralidade;
  • Reajustes por faixa etária ilegais. Brecha para expurgar da carteira consumidores que não são mais rentáveis às empresas de saúde. Com o advento da Lei 10.741 e a súmula 91 TJSP – as operadoras antecipam os reajustes de seriam aplicados após os 60 anos para os 56 e 59 anos;
  • Beneficiários chegam na velhice duplamente vulneráveis, muitas vezes sem conseguir efetuar os pagamentos no período da vida que mais necessitam da assistência dos serviços de saúde;
  • As operadoras e seguradoras têm deixado de informar os consumidores sobre a exclusão de médicos e hospitais, tampouco os têm substituído à altura. Costumam usar o nome de grandes hospitais para atrair clientela, mas restringem o atendimento a determinados procedimentos programados.

Além das considerações acima, há de se levar em contexto algumas coberturas usualmente negadas pelos planos – mas que podem ser obtidas por medidas judiciais:

  •  Cirurgia Bariátrica;
  •  Retirada de excesso de pele – tratamento de obesidade;
  •  Radioterapia IMRT;
  •  PET Scan;
  •  Exclusão de Próteses e Órteses;
  •  Home care;
  •  Tratamentos quimioterápicos.

Para saber mais, acesse o artigo completo aqui: https://www.paulon.adv.br/publicacoes/artigos/conflitos-entre-consumidores-e-planos-de-saude/.